Práce medikov #1: Permanentný močový katéter a prevencia infekčných komplikácií

Katéter ako cudzie teleso v ľudskom organizme, ktoré spája vonkajšie a vnútorné prostredie tela predstavuje významnú rizikovú bránu pre vstup infekcie. Jej následné liečenie býva obyčajne zložité až nemožné pretože antibiotiká neprenikajú do cudzorodého materiálu. Navyše sa baktérie formujú do biofilmu, čo ešte viac sťažuje liečbu.

Napriek tomu, že katétre sú v súčasnosti vyrábané z kvalitných materiálov, ich používanie je stále spojené s mnohými rizikami. Infekcie močového traktu u pacientov s močovým katétrom patria medzi najčastejšie príčiny nozokomiálnych infekcií. Dlhodobá katetrizácia močového mechúra, napriek svojej zdanlivej jednoduchosti, by mala byť vyhradená len ako konečná možnosť riešenia vyprázdňovania močového mechúra, ktorého sa nedá dosiahnuť inými metódami s nižším rizikom komplikácií.

U pacientov s PMK narastá riziko bakteriúrie o 3-10% každý deň. Chronická bakteriúria je v priamej úmernosti s infekčnými komplikáciami. Najlepším spôsobom ako znížiť morbiditu a mortalitu zapríčinenú CAUTI ako aj s peňažnými výdajmi asociované problémy je preto zamedzenie vzniku alebo aspoň minimalizácia bakteriúrie.

1 Katétrová infekcia

1.1 Asymptomatická bakteriúria vs. CAUTI

Infekcia vývodného močového systému (Urinary tract infection-UTI) bola preukázaná ako jedna z najčastejších infekcií v súvislosti so zdravotníckou starostlivosťou, pričom viac ako 80% UTI má súvislosť s prítomnosťou MK.

Prítomnosť MK a dĺžka jeho pobytu in situ sú prispievajúce faktory pre vznik infekcie močového traktu (Catheter-associated urinary tract infection-CAUTI). Odhaduje sa že riziko infekcie narastá o 5% každý deň pobytu katétru in situ. V priemere 25% hospitalizovaných pacientov je katetrizovaných aspoň po nejakú dobu ich pobytu v nemocnici.

Prítomnosť baktérii v moči poukazuje buď na kolonizáciu (asymptomatická bakteriúria) alebo infekciu. Bakteriúria môže byť detekovaná u katetrizovaných aj nekatetrizovaných pacientov, ale u 10%-30% pacientov s MK in situ sa do 30 dní objaví bakteriúria v porovnaní s 1% nekatetrizovaných pacientov. Odhaduje sa že viac ako 90% detekovaných bakteriúrií u katetrizovaných môže predstavovať skôr kolonizáciu ako infekciu. Laboratórne kritériá rozlišujúce medzi asymptomatickou bakteriúriou a infekciou však neexistujú. Klinici sa teda musia pri diagnostike CAUTI spoliehať na kombináciu klinických symptómov a laboratórne potvrdenej bakteriúrie.

1.2 Patogenéza katétrovej infekcie

Prirodzené obranné mechanizmy močového systému zahrňujú dĺžku uretry a jednosmerný tok moču, ktorý vyplavuje mikroorganizmy z močového mechúra. Uretrálna katetrizácia však narúša tieto mechanizmy. Organizmy spôsobujúce CAUTI najčastejšie vstupujú do močového mechúra procesom migrácie pozdĺž vnútorného alebo vonkajšieho povrchu katétru.

Už po 8 h od inzercie katétru môžeme na jeho povrchu, na drenážnom vaku a na sliznici nájsť bakteriálny biofilm. Prítomnosť biofilmu je preto zodpovedná za perzistenciu bakteriúrie. Prevencia by mala byť zameraná na obmedzenie vstupu a pomnoženia baktérii a tým pádom spomalenie tvorby biofilmu.

Najčastejšie izolované mikroorganizmy sú derivované z pacientovej vlastnej perineálnej flóry alebo z rúk ZP a môžu zahrňovať: E. Coli, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Candida spp., Staphylococcus spp., Strptococcus spp., a iné.

2 Permanentný močový katéter

2.1 Indikácie použitia MK

Štúdie dokázali že MK sa frekventne využívajú i v prípadoch kedy nie sú indikované (21%-54%) a ak sú aj indikované správne, ostávajú in situ dlhšie ako je to potrebné.

• Močová inkontinencia

• Močová retencia

• Chirurgický zákrok na genitáliách alebo prostate

• Uľahčenie hojenia otvorených rán perianogenitálnej oblasti

• Monitoring množstva exkretovaného moču

• Nutná imobilizácia pacienta (napr: nestabilná fraktúra osového skeletu)

• Aplikácia kontrastnej látky do vývodného močového systému (cystogram)

• Počas epidurálnej analgézie pri pôrode

• Zvýšenie komfortu pacienta v posledných chvíľach života

• Iné dôvody: úraz miechy, sclerosis multiplex, demencia...

2.2 Riziká používania MK

- asymptomatická bakteriúria, infekcia, hematúria, hyperplázia močového mechúra v mieste dotyku balóniku MK, ochabnutie svaloviny močového mechúra, zmenšovanie kapacity močového mechúra

3 Odporúčania na zníženie rizika infekcie

3.1 Výber katétru - najmenší možný priemer potrebný v danej indikácii, vhodná dĺžku pre bezpečnosť a komfort pacienta, užitie katétrov s antimikrobiálnym poťahom.

3.2 Inzercia katétru. Zdravotní pracovníci musia dodržiavať štandardné preventívne a bezpečnostné opatrenia so zvláštnym ohľadom na hygienu rúk a užívanie osobných ochranných prostriedkov, sterilné rukavice a aseptický postup zavádzania katétru. Antiseptické umývanie rúk by malo byť vykonané bezprostredne pred inzerciou katétra a na hygienu uretrálneho vchodu by mali byť používané sterilná voda alebo sterilný fyziologický roztok. Indikácia katetrizácie by mala byť jasne dokumentovaná v pacientovom spise.

3.3 Ukončenie katetrizácie. Je nutné zabezpečiť, že katéter bude vybratý akonáhle nie je potrebný za pomoci týchto bodov:

• denná kontrola ZP

• pravidelná kontrola nutnosti indikácie katétru

• výmena katétru podľa odporúčaní výrobcu

3.4 Vzdelávanie ZP a pacientov. Mal by byť vypracovaný a dostupný vzdelávací program pre novoprijímaných zamestnancov ako aj pravidelne sa konajúce programy pre dlhodobých ZP.

Pacienti by mali byť poučení pomocou ústnej aj písomne podanej informácie o benefitoch i rizikách katetrizácie ešte pred vlastnou katetrizáciou.

4 ATB profylaxia

Dlhodobé používanie ATB profylaxie nie je odporúčané. Pacienti podstupujúci krátkodobú katetrizáciu, ktorí majú vysoké riziko vzniku komplikovanej UTI môžu benefitovať z krátkodobého (3-10 dní) ATB kurzu.

Taktiež bol vyhodnocovaný vplyv užívania extraktov z brusníc u detí a žien podstupujúcich katetrizáciu. Brusnicové šťavy signifikantne redukovali postup tvorby biofilmu adherujúceho na močový katéter, avšak ich účinok na redukovanie UTI doteraz nebol potvrdený.

Užívanie ATB v pooperačnom období znižuje incidenciu pooperačnej bakteriúrie, ale nebol demonštrovaný záznam o znižovaní incidencie CAUTI.

Záver

Napriek všetkým preventívnym opatreniam sekundárne infekcie močového traktu kvôli používaniu MK dokážu spôsobiť extrémne vážne zdravotné komplikácie. Dnes predstavujú s katétrom asociované bakteriúrie veľký podiel nozokomiálnych infekcií. Preto sa v posledných rokoch stalo skúmanie tvorby biofilmu a jeho patogenetického potenciálu dôležitou súčasťou klinického i experimentálneho výskumu.

Za základný faktor vzniku UTI je považovaná prítomnosť bakteriúrie. Najviac odporúčané preventívne opatrenia zahrňujú kvalitnú hygienu a umývanie rúk, aseptické techniky inzercie katétru, uzavretý a udržiavaný drenážny systém, udržiavanie neobštruovaného katétru.

Liečba UTI u pacientov s katétrom spočíva vo výmene katétru a ATB zásahu cielenému proti infekčnému agens vykultivovanému z moči.

Použitá literatúra

Guidelines for the Prevention of Catheter associated Urinary Tract Infection

Published on behalf of SARI by HSE Health Protection Surveillance Centre 2011

ISBN 978-0-9551236-9-6

avalaible from https://www.hpsc.ie/A-Z/MicrobiologyAntimicrobialResistance/InfectionControlandHAI/Guidelines/File,12913,en.pdf

European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of health care associated infections and antimicrobial use in European long-term care facilities. April–May 2013. Stockholm: ECDC; 2014.

ISBN 978-92-9193-571-0

doi 10.2900/24172

Catalogue number TQ-04-14-458-EN-N

avalaible from: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-point-prevalence-survey-long-term-care-facilities-2013.pdf

Maria L. Alcaide, MD; Daniel M. Lichstein, MD: management of urinary tract infections in patients with urinary catheters

avalaible from: http://www.turner-white.com/memberfile.php?PubCode=hp_aug04_urinary.pdf

#katéter #infekcia #moč #bakteriúriA